Wizyta studyjna w Republice Czeskiej

DANE UCZESTNIKA WYJAZDU STUDYJNEGO

Imię i Nazwisko*:

Adres zamieszkania*:

PESEL*:

Adres e-mail*:

Nr telefonu*:

Deklaruję chęć udziału w wyjeździe studyjnym do Republiki Czeskiej organizowanym w ramach operacji pn. „Wymiana doświadczeń oraz sprawdzonych rozwiązań między podmiotami wykonującymi rybołówstwo śródlądowe, na szczeblu unijnym i krajowym”, organizowanego w zakresie działania 1.16 „Propagowanie kapitału ludzkiego, tworzenie miejsc pracy i dialog społeczny – szkolenia zawodowe, tworzenie sieci kontaktów, dialog społeczny oraz wsparcie dla małżonków i partnerów życiowych” zawartego w Programie Operacyjnym „Rybactwo i Morze" na lata 2014-2020”.
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i programem wyjazdu studyjnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych w celu niezbędnym do realizacji operacji, w tym rezerwacji miejsc noclegowych, zakwaterowania i ubezpieczenia.*

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

I. Oświadczam, że zostałem poinformowany(-a) i zrozumiałem(-am), że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 70,00-175 Warszawa;
2. z administratorem danych osobowych mogę kontaktować się poprzez adres e-mail: info@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Centrali Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, ul. Poleczki 33, 02-822 Warszawa;
3. administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: iod@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. 2;

II. Oświadczam, że zostałem poinformowany(-a) i zrozumiałem(-am), że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Okręg Polskiego Związku Wędkarskiego w Lublinie z siedzibą w Lublinie;
2. z administratorem danych osobowych mogę kontaktować się poprzez adres e-mail: sekretariat@pzwlublin.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Okręgu Polskiego Związku Wędkarskiego w Lublinie, ul. Nałkowskich 105, 20-470 Lublin;
3. administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: inspektor@ethna.pl, telefonicznie pod nr tel.: 664 085 957 lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. 2;

III. Oświadczam, że zostałem poinformowany(-a) i zrozumiałem(-am), że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Lokalna Grupa Rybacka „W dolinie Tyśmienicy i Wieprza” z siedzibą w Lubartowie;
2. z administratorem danych osobowych mogę kontaktować się poprzez adres e-mail: biuro@lgr-lubelskie.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka „W dolinie Tyśmienicy i Wieprza”, ul. Legionów 16, 21-100 Lubartów;

IV. Oświadczam, że zostałem poinformowany(-a) i zrozumiałem(-am), że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Firma Handlowo Usługowa „THETA” – Krzysztof Mrowiec, Biuro Podróży „PREZYDENT TRAVEL” z siedzibą w Żywcu;
2. z administratorem danych osobowych mogę kontaktować się poprzez adres e-mail: biuro@prezydenttravel.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny F.H.U. „THETA” – Krzysztof Mrowiec, B.P. „PREZYDENT TRAVEL”, ul. Dworcowa 30/32, 34-300 Żywiec;

V. Oświadczam, że zostałem poinformowany(-a) i zrozumiałem(-am), że (oświadczenie wspólne odnoszące się do każdego z administratorów danych):
1. zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez administratorów danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej „rozporządzenie 2016/679”, gdy jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych (dane obowiązkowe) lub art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia 2016/679, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, która obejmuje zakres danych szerszy, niż to wynika z powszechnie obowiązującego prawa (dane nieobowiązkowe);
2. zebrane dane osobowe, o których mowa w pkt. 4 będą przetwarzane przez administratora danych w celu realizacji zadań wynikających z art. 34 ust. 3 lit. e) i f) oraz ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 str. 320, z późn. zm.), w związku z ustawą z dnia 20 lutego 2015r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz.U. z 2018, poz. 140) oraz rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 21 marca 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 1. Promowanie rybołówstwa zrównoważonego środowiskowo, innowacyjnego, konkurencyjnego i opartego na wiedzy (Dz. U. poz. 611);
3. zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom publicznym uprawnionym do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania w drodze zawartej umowy, np. dostawcom wparcia informatycznego, wykonawcom realizacji operacji pn. „Wymiana doświadczeń oraz sprawdzonych rozwiązań między podmiotami wykonującymi rybołówstwo śródlądowe, na szczeblu unijnym i krajowym”;
4. zebrane dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679, będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt I-III.5 oraz nie krócej niż do 31 grudnia 2019 r. Okres przechowywania danych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych będzie niezbędne do dochodzenia roszczeń lub do obrony przed takimi roszczeniami przez administratora danych. Ponadto, okres przechowywania danych może zostać przedłużony na okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;
5. przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania w przypadkach określonych w rozporządzeniu 2016/679;
6. w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia 2016/679, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

Podanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679 w formularzu zgłoszeniowym na wyjazd studyjny do Republiki Czeskiej organizowanym w ramach operacji pn. „Wymiana doświadczeń oraz sprawdzonych rozwiązań między podmiotami wykonującymi rybołówstwo śródlądowe, na szczeblu unijnym i krajowym”, organizowanego w zakresie działania 1.16 „Propagowanie kapitału ludzkiego, tworzenie miejsc pracy i dialog społeczny – szkolenia zawodowe, tworzenie sieci kontaktów, dialog społeczny oraz wsparcie dla małżonków i partnerów życiowych” zawartego w Programie Operacyjnym „Rybactwo i Morze" na lata 2014-2020 wynika z obowiązku zawartego w przepisach powszechnie obowiązujących.

Miejsce*: Data*:

* pola obowiązkowe

Δ